Glosario

🔹 Términos generales de seguros médicos.

  • Prima: pago que realizas regularmente (mensual, trimestral o anual) para mantener tu póliza activa.

  • Deducible: cantidad fija que debes pagar de tu bolsillo antes de que el seguro comience a cubrir tus gastos médicos.

  • Copago: monto fijo que pagas cada vez que usas un servicio médico (consulta, receta, examen).

  • Coaseguro: porcentaje de los gastos médicos que compartes con la aseguradora después de cumplir el deducible.

  • Gastos de bolsillo (Out-of-pocket): lo que pagas directamente tú, incluyendo deducibles, copagos, coaseguro y cualquier gasto no cubierto.

  • Máximo de gastos de bolsillo: límite anual que pagas de tu bolsillo; al llegar a ese tope, el seguro cubre el 100% de los gastos cubiertos.

  • Red de proveedores (In-network / Out-of-network): médicos, clínicas y hospitales con los que la aseguradora tiene convenio. Usarlos reduce tu costo.

  • Beneficiarios: personas designadas para recibir beneficios en seguros de vida o gastos finales.

  • Plazo de vigencia: período durante el cual tu póliza está activa (generalmente, un año renovable).

  • Telemedicina: Servicio que permite consultar con médicos en línea por video o teléfono, incluido en muchos planes actuales.

  • Plan HMO / PPO / EPO: Tipos de redes médicas con diferentes reglas sobre cómo elegir médicos y especialistas.

  • Plan HMO (Health Maintenance Organization): Un plan HMO funciona a través de una red específica de doctores y hospitales. Para recibir atención, el afiliado debe elegir un médico de cabecera (Primary Care Doctor), quien coordina todos los servicios y referencias a especialistas. Es la opción más económica y con copagos bajos, ideal para quienes prefieren atención centralizada y no suelen cambiar de médico con frecuencia.

  • Plan PPO (Preferred Provider Organization): Un plan PPO ofrece mayor flexibilidad: puedes visitar cualquier médico u hospital, dentro o fuera de la red, sin necesidad de referidos. Sin embargo, los servicios fuera de la red suelen tener un costo más alto. Es ideal para quienes desean libertad de elegir médicos o especialistas, incluso en diferentes estados o ciudades.

  • Plan EPO (Exclusive Provider Organization): El plan EPO combina características del HMO y el PPO. Permite consultar directamente a especialistas sin necesidad de referidos, pero la cobertura solo aplica dentro de la red del plan.  Es una excelente opción para quienes buscan flexibilidad y precios razonables, siempre que utilicen los proveedores participantes.

  • Proveedor fuera de red (Out-of-Network Provider): Profesional o centro médico sin contrato con tu aseguradora; su atención puede tener costos más altos o no estar cubierta.

🔹 Tipos de servicios y atención médica.

  • Atención preventiva: servicios para mantener la salud y detectar problemas a tiempo, como vacunas, chequeos anuales o exámenes de rutina.

  • Atención de urgencia (Urgent Care): clínicas para problemas médicos que requieren atención rápida pero no son emergencias graves.

  • Emergencia médica: situación que pone en riesgo la vida o puede causar daño grave si no se atiende de inmediato.

  • Atención primaria (PCP): médico de cabecera o general que coordina tu cuidado de salud.

  • Especialista: médico enfocado en un área específica de la salud (cardiólogo, oftalmólogo, dermatólogo).

🔹 Tipos de seguros médicos.

  • Seguro médico individual: póliza que una persona adquiere directamente.

  • Seguro médico familiar: cobertura que incluye al titular y a su familia.

  • Seguro de grupo: póliza contratada por una empresa para sus empleados.

  • Medicare: programa federal de EE.UU. para mayores de 65 años o personas con ciertas discapacidades.

  • Medicaid: programa estatal/federal que ofrece cobertura de salud a personas y familias de bajos ingresos.

  • Marketplace (Obamacare): plataforma federal y estatal para comprar seguros de salud con subsidios.

🔹 Seguros suplementarios y complementarios.

  • Seguro suplementario/complementario: póliza adicional que brinda apoyo financiero para cubrir gastos no incluidos en el seguro médico principal.

  • Seguro de vida: ofrece protección económica a tus beneficiarios en caso de fallecimiento.

  • Seguro de gastos finales: ayuda a cubrir costos funerarios y administrativos al fallecer el asegurado.

  • Seguro de accidentes: paga una suma fija si sufres un accidente cubierto.

  • Seguro de hospitalización: otorga un pago en efectivo si eres hospitalizado por enfermedad o accidente.

  • Seguro dental: cubre limpiezas, chequeos, tratamientos básicos y procedimientos mayores.

  • Seguro de visión: cubre exámenes oculares, lentes y monturas, y beneficios en lentes de contacto.

  • El seguro de viaje: Te protege mientras estás fuera de casa. Cubre situaciones imprevistas como emergencias médicas, cancelación del viaje, pérdida de equipaje o retrasos. Su objetivo es garantizar que puedas disfrutar de tu viaje con seguridad y tranquilidad, sabiendo que tendrás asistencia si algo ocurre.

  • Una membresía funeraria: no es un seguro, sino un plan de asistencia que brinda apoyo y coordinación completa en caso de fallecimiento. Incluye servicios como traslados nacionales o internacionales, coordinación del funeral, atención 24 horas y acompañamiento familiar. Está diseñada para aliviar la carga emocional y económica de los seres queridos en momentos difíciles.

🔹 Otros términos importantes.

  • Preexistencia (condición preexistente): enfermedad o condición médica que tenías antes de contratar la póliza.

  • Exclusiones: condiciones, servicios o tratamientos que la póliza no cubre.

  • Formulario de medicamentos (Drug formulary): lista de medicamentos cubiertos por tu seguro, con precios reducidos.

  • Autorización previa (Prior authorization): aprobación que exige la aseguradora antes de ciertos tratamientos, exámenes o medicamentos.

  • Reclamación (Claim): solicitud que se presenta a la aseguradora para que pague un gasto médico cubierto.

  • Subsidio de salud: ayuda financiera del gobierno para reducir el costo de las primas y copagos en planes del Marketplace.

  • Período de inscripción abierta o OEP (Open Enrollment Period): época del año en que puedes inscribirte o cambiar de seguro de salud. Normalmente ocurre una vez al año, comenzando  en  noviembre y es la oportunidad principal para obtener cobertura médica a través del Mercado de Seguros (Marketplace).

  • Período especial de inscripción (SEP): oportunidad fuera de Open Enrollment para inscribirse si ocurre un evento de vida (cambio de estado civil, mudanza, pérdida de cobertura, etc.).

  • Prima avanzada (Advance Premium Tax Credit - APTC):
    Subsidio federal que reduce el costo mensual del seguro médico en el Marketplace.

  • Nivel de metal (Metal Tier): Clasificación de planes del Marketplace (Bronce, Plata, Oro, Platino) según cómo se comparten los costos entre tú y la aseguradora.

  • Resumen de beneficios y cobertura (SBC): Documento que explica, en términos sencillos, lo que cubre tu plan, costos y servicios incluidos.

  • Seguro catastrófico: Plan con primas bajas y deducibles altos, diseñado para emergencias médicas mayores; disponible para menores de 30 años o con exención especial.

  • ACA (Affordable Care Act): significa la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Anteriormente conocido por Obamacare, El Meracado de Salud o Planes del Meracado de Salud. Es una ley federal creada para que todas las personas en Estados Unidos puedan tener acceso a un seguro médico asequible. Gracias a esta ley, existen subsidios y créditos que ayudan a reducir el costo mensual de los planes, y se garantiza que nadie pueda ser rechazado por condiciones médicas preexistentes.

Aquí encontrarás definiciones simples de los términos y siglas más usadas en los seguros de salud.