¿Por qué la prima más baja no siempre significa que un seguro de salud es más económico?

El precio mensual es importante, pero no es el único costo que debes considerar al elegir tu cobertura.

El precio mensual no cuenta toda la historia.

Cuando comparamos seguros de salud, es normal mirar primero cuánto tendremos que pagar cada mes. Esa cantidad se conoce como prima mensual.

Encontrar un plan con una prima baja —o incluso de $0 en algunos casos— puede resultar atractivo. Sin embargo, la prima es solamente una parte del costo de tener y utilizar un seguro médico.

Un plan puede costarte poco cada mes y, al mismo tiempo, requerir que pagues cantidades mayores cuando visites al médico, necesites estudios, medicamentos o recibas otros servicios.

Por eso, antes de decidir cuál plan es más económico, conviene mirar el panorama completo.

1. Prima mensual

La prima es la cantidad que pagas regularmente para mantener activa tu cobertura.

Por ejemplo, si comparas dos planes y uno cuesta $20 al mes mientras otro cuesta $80, es fácil pensar inmediatamente que el primero es mejor.

Pero todavía no sabemos cuánto te costará utilizar cada uno. Y aquí comienzan a importar los demás números.

2. Deducible

El deducible es la cantidad que, dependiendo del servicio y del plan, puedes tener que pagar antes de que el seguro comience a compartir ciertos costos contigo.

Un plan con una prima mensual muy baja podría tener un deducible considerablemente mayor.

Por ejemplo:

Plan A
Prima: $20 al mes
Deducible: $6,000

Plan B
Prima: $80 al mes
Deducible: $1,500

Esto no significa automáticamente que el Plan B sea mejor. Significa que necesitamos comparar más que la prima para saber cuál se adapta mejor a tus necesidades.

3. Copagos y coseguro

También debes revisar cuánto pagarás cuando utilices determinados servicios. Un copago es generalmente una cantidad fija.

Por ejemplo:

• Médico primario: $25

• Especialista: $50

• Urgent Care: $75

El coseguro, por otro lado, suele representar un porcentaje del costo cubierto del servicio después de cumplirse las condiciones correspondientes del plan.

Por ejemplo, si tu responsabilidad es un 20 % de coseguro, el seguro y tú compartirán el costo del servicio según las condiciones establecidas por el plan.

Por eso dos planes con primas similares pueden generar gastos muy diferentes cuando realmente necesitas atención médica.

4. Máximo de bolsillo

Este es uno de los números que considero especialmente importante revisar.

El máximo de bolsillo (out-of-pocket maximum) establece el límite que podrías pagar durante el año por servicios cubiertos dentro de la red que cuentan para ese máximo.

Una vez alcanzado ese límite, el plan generalmente paga el 100 % de los beneficios de salud esenciales cubiertos dentro de la red durante el resto del año del plan.

Por eso, cuando compares coberturas, no mires solamente cuánto cuesta entrar al plan; mira también cuánto podrías llegar a gastar utilizándolo.

5. La red médica también tiene valor

Un plan puede tener una prima excelente y buenos copagos, pero ¿están dentro de la red tus médicos, hospitales y centros médicos preferidos?

Utilizar proveedores fuera de la red puede resultar considerablemente más costoso y, dependiendo del tipo de plan, algunos servicios fuera de la red podrían no estar cubiertos excepto en determinadas circunstancias.

Antes de elegir, verifica siempre la red específica del plan, no solamente que el proveedor “acepte” la compañía de seguros.

6. Tus medicamentos

Si utilizas medicamentos regularmente, revisa también el formulario del plan, que es la lista de medicamentos cubiertos.

Dos planes de la misma aseguradora pueden manejar un mismo medicamento de manera diferente.

Conviene verificar:

• Si el medicamento está cubierto.

• En qué nivel o tier se encuentra.

• Cuál será tu costo.

• Si requiere autorización previa u otras condiciones.

Un plan aparentemente económico puede dejar de serlo si tus medicamentos habituales tienen costos elevados.

Entonces, ¿una prima baja es mala?

No. Una prima baja puede ser una excelente opción para determinadas personas.

El problema aparece cuando escogemos un plan solamente porque tiene la prima más baja, sin revisar qué tendremos que pagar cuando necesitemos utilizarlo.

La mejor comparación debería considerar, entre otras cosas:

Prima + deducible + copagos/coseguro + máximo de bolsillo + red médica + medicamentos + necesidades personales de atención médica.

Preguntas frecuentes

¿Un plan con prima de $0 significa que mi atención médica será gratis?

No necesariamente. Una prima de $0 significa que no tienes que pagar una prima mensual por ese plan después de aplicar cualquier subsidio correspondiente, pero pueden existir deducibles, copagos, coseguro y otros costos cuando utilices determinados servicios.

¿Siempre debo escoger el plan con el deducible más bajo?

No. El deducible es solamente uno de los factores. También debes considerar la prima, los copagos, el máximo de bolsillo, la red de proveedores, los medicamentos y cómo esperas utilizar tu cobertura.

¿Qué es más importante: la prima o el máximo de bolsillo?

Ambos son importantes, pero representan cosas diferentes. La prima determina cuánto pagas para mantener la cobertura, mientras que el máximo de bolsillo ayuda a establecer un límite anual para determinados gastos cubiertos dentro de la red.

¿Puedo comparar dos planes solamente por el precio?

No es recomendable. Dos planes que cuestan prácticamente lo mismo al mes pueden ofrecer estructuras de costos, redes y beneficios muy diferentes.

Conclusión

Elegir un seguro de salud no debería reducirse a buscar el número más pequeño que aparece junto a “prima mensual”.

Un plan económico es aquel que ofrece una combinación adecuada entre lo que pagas mensualmente, lo que podrías pagar cuando necesites atención y los beneficios que realmente necesitas.

Antes de elegir, hazte una pregunta sencilla:

¿Cuánto me cuesta tener este plan y cuánto podría costarme utilizarlo?

Esa diferencia puede cambiar completamente tu decisión. 💙

📚 Conceptos clave

Prima: cantidad que pagas regularmente para mantener activa tu cobertura.

Deducible: cantidad que puedes tener que pagar por determinados servicios antes de que el plan comience a compartir esos costos.

Copago: cantidad fija que pagas por determinados servicios cubiertos.

Coseguro: porcentaje del costo de determinados servicios cubiertos que te corresponde pagar según las condiciones del plan.

Máximo de bolsillo: límite anual aplicable a los gastos cubiertos que cuentan para ese máximo.

Red de proveedores: médicos, hospitales y otros proveedores que tienen acuerdos con el plan.

Formulario: lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan.

Sobre la autora

Redenia Núñez es asesora de seguros de salud con más de siete años de experiencia ayudando a personas y familias a comprender sus opciones de cobertura.

A través de Info Valio Salud, comparte información educativa para hacer que conceptos que pueden parecer complicados sean más fáciles de entender.

Decidir bien también es cuidarte. 💙
— Redenia Núñez